“李玲：通过公共财政兜底实现居民医疗保障在我国完全可行”

北京大学国家快速发展研究院中国经济研究中心教授李玲

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李玲谈免费医疗与贫困群体的医疗保障

【核心提示】我们的干部，特别是高级干部正在接受免费医疗。 因为，他们使用公费医疗系统。 达到局级以上的话基本上是免费的。 正是他们中的一个不想让老百姓接受免费医疗。 也就是说，他们在接受免费医疗，没有给老百姓免费医疗。 当然，这个集团是比较少的人，所以我认为我们现在不仅仅是打破医疗特权的问题，而是他们的统治理念的问题。

[嘉宾采访]:17日16时，北京大学国家快速发展研究院教授李玲参加本网络强国论坛，以免费医疗和贫困人群医疗保障为主题与网民进行在线交流。

[李玲] :你好，很高兴有机会和大家讨论医疗问题。

[网友远航之帆]:10月10日，有关俄罗斯全面实施免费医疗制度的信息引发网络热议。 社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏在采访中强调，在考虑公共政策相关问题时，应牢记没有免费午餐，不要让国民抱有免费医疗的幻想。 你同意朱教授的意见吗？ 请谈谈俄罗斯对免费医疗的看法。

[李玲] :我不太同意这个看法。 确实没有免费的午餐。 医疗和饮食不是同一个产品。 正如我们通常所说的，医疗是准公共产品。 有免费的产品。 是公共品。 例如，我们中国人各自享有的国防，那是免费的。 当然，免费并不是说没有价格。 其实我们在收费。 国家组织起来，为中国人各自提供安全。 其实医疗也类似这样的概念，医疗风险很大，个人无法防范，所以现代国家建立医疗卫生制度，实际上是由国家力量组织的，防范风险，为人们提供医疗安全保障。 所以，我想没有免费的午餐这个概念可能不能广泛地说。 其实在我们现实生活中，并不是所有的东西都是市场上交换的，也不是所有的产品都像午饭一样简单的产品。 你觉得家人中是交换，也有夫妻关系吗？ 孩子和父母有关系吗？ 养育你的孩子，不仅仅是免费的，只是贴钱而已。 世界上没有免费的午餐来涵盖所有的产品和关系，所以可能不合适。

另外，关于俄罗斯的免费医疗，其实这个免费医疗系统是他们创立的。 1917年10月革命胜利后，当时的前苏联是第一个社会主义国家，作为社会主义的优越性之一，建立了涵盖全体国民的免费医疗体系。 也就是说，国家靠税收投资，医院由国家确立，医生、护士由国家免费高薪培养，老百姓看病免费。 前苏联创立的免费医疗体系，实际上对整个西欧国家以及我们所说的资本主义国家产生了巨大的影响。 2008年奥运会时，英国将其国家医疗服务体系制度作为国家名片在奥运会开幕式上展出。 其实英国在1948年学习了前苏联的免费医疗体系。 英国的体系至今仍运转良好。

[网友孺安] :类似的全民公费医疗制度在中国改革开放前也在公务员和国有企事业单位的职工中实施。 这个制度难以持续的根源是什么？ 对很多人来说，免费医疗和免费午餐一样吗？

[李玲] :其实中国是从新中国建立起来的，也就是从1949年到80年代，我们建立起来，实际上是国际赞誉的所谓中国特色医疗保障制度。 我们国家的干部，现在的公务员是免费医疗，公司和事业单位的员工，他们是劳动保险医疗，农民是合作医疗。 当时，中国用不到世界1%的医疗资源处理了近四分之一的基本医疗卫生保障，被世界卫生组织和世界银行尊为世界典范，在世界范围内得到宣传。 这个制度难以持续的根源还是我们的工作要点转移了，也就是说80年代我们改革开放后，当时我们以经济建设为中心，包括我们医疗卫生事业的快速发展，成为了经济快速发展的组合。 所以，我们也很容易地将经济快速发展的一点原理或一点规律应用于我们的医疗卫生制度，所以引起了很多问题。

[网友百合竹2009年4月国务院发表新的医疗改革方案已经快五年了。 陕西医疗改革作为中国医疗改革的样本备受瞩目，被称为全民免费医疗的神木模式更是备受瞩目。 据最近媒体报道，由于煤炭价格下跌，县里的财政收入大幅减少，暂时走红的神木模式现在很难延续下去。 你认为神木模式难以持续和宣传的理由是什么？ 你怎么看通过公共财政的事前疏通来实现居民医疗保障水平的提高？

[李玲] :相对于神木的评价，我认为最近的媒体报告不客观，不公正。 神木面临的困境不是免费医疗造成的。 当时从事全民免费医疗的郭宝成县委书记，不仅提供全民免费医疗，还提供免费教育。 到大学为止是免费的。 高中，大学。 当时的神木确实说他们的财政是基于煤炭的，所以我认为在财政经济非常好的情况下，他们的理念是正确的。 经济飞速发展后，应该马上回馈人们，所以他们做了免费医疗。 我觉得他们免费医疗并不是今天他们的模式难以延续，其实神木模式难以延续。 第一，当时的郭书记免费医疗后，受到各级部门特别是上级部门的批评，把他调离了工作岗位。 他被分成榆林市人大副主任，换了领导。 我们的领导人不同，执政方法、执政理念也不同，知道更大的宏观经济背景。 因为煤炭的价格下降了，他们有很多问题。 看到报纸上的报道，老百姓的怨气沸腾，但是财政大幅减少也不会影响神木模式的继续。 由于神木实现了全民免费医疗，因此人均医疗费至今为500元人民币，也就是人均500元人民币实现了全民免费医疗。 因为它通过了比较好的制度设计，所以全中国的人均医疗费在2500左右。 我们没有达成。 为什么神木可以，其他地方不行。 500人民币的人均医疗费，对神木来说绝对没有问题，完全没有问题，为什么神木模式难以持续，我认为没有难以持续的问题。 我认为完全可以持续。 宣传困难的原因，我个人认为是执政理念。 说到底只是人的问题，我不想把经济快速发展的成果真正回馈给老百姓。 所以，用公共财政兜风居民医疗保障的方法在我们国家是完全可行的。

世界现代国家或文明制度的特征之一是医疗这个问题，那是因为个人不能防范风险，国家需要制度安排。 关于国家的制度，从老百姓手里，或者是领取保险费的人和收税的方法，通过制度在老百姓身上扎根。

[网民水墨风暴] :目前，我国部分公立医院普遍看病难、看病贵，而干部病房如星级酒店，医疗资源严重浪费。 有人认为，打破医疗特权，调整医院服务结构，平衡医疗资源，是比免费医疗体制更重要的问题。 你对此有什么看法？

[李玲] :我也不太认同这个。 我认为这是转移矛盾。 真正有趣的问题是，从第一个意义上说，我们的干部，特别是高级干部享有免费医疗。 因为他们使用公费医疗系统，所以到了司局级以上基本上是免费的。 正是他们中的一人不想为老百姓提供免费医疗。 也就是说，他们享受免费医疗，不向老百姓提供免费医疗。 当然，这个集团是比较少的人，所以我认为我们现在不仅仅是打破医疗特权的问题，而是他们的统治理念的问题。 这些人有免费医疗，说人们不能享受免费医疗，但这其实是理念的问题，他们如何打破特权呢？ 当然，无论哪个国家，各级干部都有一定的保障，所以我认为这个问题目前还不是最重要的问题，而是最重要的问题。 其实，我们的医疗改革需要制度，需要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。 医疗改革已经五年了。 制度在哪里？ 这是我们应该处理的问题。 也就是说，我们到底要向全体人民提供什么样的医疗保障？

[网民教育广角] (近日，河北省一男子郑艳良因没钱治病而在家自己断腿的故事被媒体曝光，引起社会广泛关注。 被媒体曝光后，郑艳良得到了政府和社会等各方面的援助。 郑艳良的情况不是个案，而是近年来媒体报道的重病家庭没钱医治境遇很痛苦。 为什么这些重病家庭需要在媒体的报道中得到帮助？ 目前，我国新农合大病医疗保险运行中存在那些问题？ 为什么没有这些重症自医的家庭？

[李玲] :郑艳良在家断腿事件被媒体曝光后，冲击了这个社会的道德表现。 我想没有哪个国家能看到普通人看不起疾病，在家自己断腿。 昨天，更令人震惊的是，一位老人得了癌症，自己切腹、切肠，死于大出血。 我认为这些重症家庭没钱治疗的境遇，在通过媒体曝光后，正在接受社会的援助。 这不是制度安排，只是一个例子，但它恰恰暴露了这几年医疗改革没有处理好的问题。 我们的政府这几年对新农合的投资在增大。 比如郑艳良去医院，医生说30万，报销50%、60%，剩下的他还付不起。 事实上，我们知道光建立保障制度是不够的。 例如，新农合到今年年底投资比例达到300元，实际上无法处理老百姓的大病问题，后面还有医疗服务提供体系，也就是各级各类医院，应该承担重病家庭提供服务，国家财政应该跟上，他们

[网友福尔求摩丝] :河北省保定市卫生局副局长郭淑芹在接受采访时表示，医保现行新农合的政策基本覆盖面广，是基本医疗(保险)，需要像郑艳良那样截肢和大量治疗，依法解决，也是单独的辅助途径 因为他不在国家规定的20种大病补助中。 你认为我国的大病补助名单有必要扩展吗？ 锯腿的事暴露了目前我国的农村医疗保障了那些短腿吗？ 与这些贫困阶层的例子相比，我们有必要制定比较普遍的应对措施吗？

[李玲] :是的，确实如此。 因为我们现在医疗保险正在宣传中。 例如，国家规定20种疾病为初期阶段，如果得了这种病，就一定得那种病，这是很残酷的。 我们国家真的应该学习神木的经验，如果郑艳良在神木就没有这样的问题了。 神木综合了国家财政的投入、各级各类医疗保险的钱和个人的支付，为老百姓提供了全面的覆盖面，这才是依靠医院的该平台，你最终能处理好的。 郑艳良实际上也可以申请补助。 最好的是像郑艳良那样需要医疗的人。 他可以勇敢地进入医院。 在医院平台上处理他所有的问题，不要让他逃跑。 逃跑后也不知道能不能向他报告。 小病拖到最后成大病，最后不治。 我们必须建立的制度是，人们生病后，有勇气去医院，医院处理去医院应该付什么钱，保险、财政、个人的综合在这个医院的平台上，才能治好人们真正的病

[网友干煸肉丝] :有专家认为，从社会正规制度的配置来看，理论上人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度、商业保险三个渠道获得。 但是，由于制度设计的局限性和制度之间缺乏辅助和联系，最终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外，没有得到体制上的保护，建立弱势群体的医疗救助体制是解决弱势群体医疗保障的选择。 你觉得这个看法怎么样？ 你曾有过因病致贫的概念。 医疗保险的贫困阶层该如何定义？

[李玲] :我个人不太认为这个专家有什么意见。 因为，从社会正规制度的安排来看，他说的只有其中一个，例如英国体制、俄罗斯体制，它其实是全面的普遍性，一个也不可缺少，所有人都被纳入了免费医疗体系。 这位专家说的其实就像美国的制度，比如社会福利制度、医疗保险等，正好看到美国面临的问题我们要吸取教训，我曾经讲过一个观点。 其实免费医疗、各种保险重叠需要的制度很便宜。 对此，刚才在最后一刻处理了这个问题，政府关闭，医疗成了大导火索，一个是老年医疗保障费用上升，奥巴马医改方案政府必须扩大投入，而美国正是老年医疗和穷人医疗，我们说的弱势群体是政府拉票。 是美国1965年建立的制度，穷人和老人都由政府买票看病。 但是，其医疗服务体系制度是各级各类医院商业化运营的，需要赚钱，需要生存。 所以，政府的账单、弱者的账单、职场医院都必须赚钱。 政府的费用越来越高，即使成为美国最富裕的国家也面临着危机。 从小病来看，美国三分之一的医疗费最后在死亡前一个月使用，要强力治疗哪个老人呢？ 让我们看看免费医疗制度。 英国的系统，俄罗斯的系统。 英国的人均医疗费用现在不到三千美元。 美国是保险、商业、各种重叠的零碎制度。 美国现在的人均医疗费是八千四百美元，但八千四百美元中，政府不是给穷人、老人、军人提供的，而是政府提供的。 美国在8400美元的总医疗费用中使用了54%。 计算一下，在美国的医疗制度中，美国政府只是给一些人处理问题，它是选择性的保障体系，是对弱势群体的处理。 但是，最终要花将近4600美元。 也就是说，政府用于每个美国人的医疗费接近4600美元。 英国是免费医疗系统，全民普遍覆盖，但人均不到300美元。 看看哪个人便宜。

制度安排方面全面覆盖，全民共享风险，分担风险，英国系统和俄罗斯系统为什么这么便宜？ 其便宜的核心是它以国家的信用举办医疗服务体系制度。 因为，我知道医疗其实是信用产品，只要你信任，不信任，就会有很多纠纷。 由于国家办医院，加上国家的信用，老百姓相信医生看病并不赚钱，于是降低了很大的交易价格。

第二，据了解，在国家医疗服务体系制度下，医生靠国家的钱养活，不需要从任何患者口袋里掏钱，所以处理的是医生这支笔的激励，但所有的医疗费都出自医生的笔。 为什么我们老百姓不能当医生呢？ 由于医生过度检查，医生赚钱，引起了很多纠纷和浪费，在英国或者俄罗斯的系统中，他们处理了这个问题，所以美国的医疗成了阻碍美国快速发展的大问题，其高昂的医疗费无法控制

回顾中国医疗保险的贫困阶层，可以说是无法定义的。 因为，得了癌症后，马上就要花上百万美元。 我认为中国90%以上的人是贫困阶层的极限，无法在治疗上花钱。 我们真正应该做的是建立真正覆盖全体人民的医疗卫生体系，让所有医生都能对症下药，配套的是我们所谓的廉价优质服务的方法、药品、消耗品、器具，实际上是我

[网民卡珊德拉]:2009年4月6日，中国新医改方案出台时，重点是处理最困难人群的医疗保障。 你认为这四年来，新医疗改革方案的实施在这方面做得怎么样？ 有那些成果和不足吗？

[李玲] :应该说医疗改革四年来，中国的医疗改革还是取得了很大的效果。 但是，问题也不少。 第一个问题是我们过去四年的医疗改革，第一个问题是改革是基层、乡镇卫生院和社区医疗服务中心、我们县级以上医院、公立医院。 因为中国是以公立医院为主体的服务体系制度，所以还没有改变。 没有改变是什么意思？ 县级以上医院还是要自己挣工资，赚钱发奖金，赚钱维持医院的生存和快速发展。 也就是说，医院的创收机制没有改变。 政府这几年在医疗保险上投入了大量的钱。 例如，在我们的新农合里，我们城市居民的医疗保险发展非常快，但是老百姓带的300元医疗保险去了医院，医院赚钱，所以没钱了。 所以，老百姓一般没有感觉。 特别是郑艳良这样的事情发生了，下一步我们的医疗保险要迅速将基层医院的经验扩大到城市，打破盈利的医疗制度。 这是一种趋向于创收的医疗制度

[网民唐门肥局] :郑艳良现在被救助了，这件事光靠媒体报道被关注，实在令人感叹。 这是否表明目前在中国爱情向医疗资源的转化还不顺利？ 目前，中国的公益组织、慈善机构在救助困难人群中发挥了多少作用？ 如何逐一发挥公益慈善机构在贫困人群医疗救助中的作用？

[李玲] :应该说，最初的水平必须是国家确立的制度，以便所有人都得到保障。 我认为慈善活动只是一种补充。 诚然，我们国家的慈善机构还不够完善，但我认为这还不够。 另一方面，是我们的制度安排，其实公益性在国外由税收和税务部门进行了很大的调整。 你做公益慈善可以免除一切税收。 可以用这个方法调整。 我们在这方面还不够。

其次，我们国家在现阶段，公益慈善这方面可能还没有到这样的阶段。 虽然现在很鼓励，但是要成为大趋势，需要一定的经济快速发展阶段。 个人觉得郑艳良这样的事，越来越多还是要按国家制度安排。 老百姓的爱只是一个补充，不能让媒体报道这个身体需要钱，那个身体需要钱，给老百姓送爱。 但在这个过程中，实际上政府公共信服力损失太大，国家公共信服力也损失太大，也就是说国家必须向老百姓提供必要的提供。

基本的医疗卫生保障，其实已经在联合国公约中，已经是基本人权，既然是基本人权，那就是政府必须承担的责任之一，这个责任是建立制度，不是来自公众的爱情。 其实这个事件是你报道的。 很多有爱心的人向他捐赠了钱，他得到了很多钱。 但是，在这个过程中，他对社会道德底层的影响很严重，对国家形象、政府形象的影响也很了不起。 所以，英国，为什么能在奥运会上展示医疗服务制度呢？ 是英国人做了多次民意调查。 所有英国人最自豪的是他们国家的医疗服务体系制度。 因为英国人都不用担心生病，生病后有国家保障。 所以英国人认为他们国家的医疗服务体系制度是社会团体的联合体，只要把这个社会联系在一起，成为英国公民就可以享受这些。 最近，俄罗斯对此进行了报道，实际上对中国造成了很大的冲击。 我们中国在现在的经济条件下，做制度设计，其实可以为老百姓提供郑艳良那样的保障，而且不会花越来越多的钱。 我们最近去福建调查发现，只要你改变创收机制，其实政府可以省钱，可以花很多钱，一方面为人民提供保障，另一方面为什么人们不能增加政府的投资 我们现在医疗服务体系制度效率太低了。 这个效率是什么？ 过量用药、过度检查、过度治疗，浪费了大量资源。 所以，在设计制度后，中国希望将来能像郑艳良那样得到妥善的治疗，不要发生现在这样的极端。

[网民旧时代] :你认为我国社会应该如何加大对贫困地区和家庭的医疗援助力度？ 免费医疗的模式特别适用于中国弱势群体吗？ 我国进一步医疗改革的重点在哪里？

[李玲] :我还是觉得对全民来说更好。 进一步来说，可以让弱势群体先试一试。 因为医疗制度是大树的法则，所以大家分担其费用。 所以神木免费医疗。 因为有30万人以上，所以人均费用只有500元。 所以，我认为下一步改革的要点还是应该把这几年改革的有效做法迅速扩展到县级医院和县级以上医院，由国家财政带动、引领，建立城乡居民的基本医疗制度。 在这个制度中，我们投资体系的现有保险、各种保险、现有政府投入和个人支付，必须整合使用。 我们医院正在影响公益性的恢复。 恢复公益性，就是真正给人们治病。 为人们提供的服务不是过度的医疗，而是廉价、高质量或真实的。 除此之外，我们必须建立更好的监管体系和药品、生产、流通、人才培养体系。 我们国家曾经在经济那么困难的时候，能为人们提供基本的保障。 今天，我们站在世界第二大经济力量上。 也许我们可以通过比较好的制度为老百姓提供保障。 只有这样，才能真正让老百姓感受到我们经济快速发展的成果，也才能真正得到老百姓对我们改革开放的认可感。 特别是习总书记最近提出了中国梦。 我个人认为中国梦中非常核心的是健康的梦。 因为健康长寿可以说是每个人的愿望。 我们经济快速发展的目标不是为了人的健康和幸福吗？ 因此，从中国梦来说，我认为我们中国将来能在世界上真正站住脚的是医疗卫生行业。 我们在过去4年的医疗改革中，在国际上引起了很大的反响。 如果我们能继续努力，就能建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。 它以预防为主，它价廉物美，它覆盖了全体老百姓，而且是可持续发展的，那样我们中国人的幸福感就会增加。 中国人民对改革的动力也将高涨。

[网友孙非] :西方在贫困群体的医疗保障方面有哪些措施和经验？ 可以参考吗？

[李玲]当然，像俄罗斯的免费医疗系统一样，是一个集服务体系制度和投资体系于一体的系统，包括英国的系统、台湾、香港在内的东西，值得我们参考。 特别是，我们现在很幸运，有一点新闻技术。 未来可以确立的是全新的医疗模式。 我们政府应该建立这样的平台，让每个人都能健康地管理。 不像今天一样在百货商店购物，在家也可以。 将来的小病维修可以在家进行。 有人管理你，有大病数据库，随时有人跟踪你的健康，管理你的健康。 在这方面中国有很大的空间可以做的事情。 特别是美国的医疗卫生问题，已经成了顽疾，可以说是没办法的事。 美国老龄化的问题是，除了医疗费上升外，为了没有医疗保险的人，政府还会为他们买保险。 美国关这种门的事还会继续发生。 由于其费用不断上升，政府无法回避。 我认为我们尤其应该从美国走过的道路中吸取教训。 成千上万的人不能走那条路。 但是，可以走出中国自己的道路，走这条路。 中国梦最可靠的应该是健康的梦。 将来，我们可以用比较少的成本，比较少的投资来保护全体人民的健康。 如果我们每个人的平均寿命都期望超过美国的话，这是完全可能的，我们在中国梦里实现了。

李玲] :谢谢。 我们一起努力，希望中国人民早日接受中国式的免费医疗。

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