“日刊：从“失败学”立场看日本核事故”

【日本《中央公论》月刊7月号(早期出版)文案】题目:从“失败学”的角度看的核电站事故(作者日本失败学会创始人烟村洋太郎)这次大地震和之后发生的核电站事故给日本造成了不可估量的重大损失 地震是不可避免的，但核电站事故证明了东京电力企业没有从以前的中越海域地震和柏崎刈羽核电站事故中吸取教训 他们只是声称地震和海啸超出了预想 这是完全逃避责任的方法 “不想”不会成为“免罪符” 通常认为，一项技术要获得足够的经验，需要积累200年的时间 原子能发电技术引进才不过60年 因此，人们持有不信任感也是非常正常的 但是，国家和电力公司总是强调“绝对安全” 在本来经验就没有充分积累的行业，有必要防止支付意想不到的危险和高昂的费用 但是，电力公司似乎没有与社会共享危险性和便利性相关知识的意识，也没有为经验不足的情况做准备的谦虚谨慎的态度 当然，我认为东京电力内部也有人预想到了“危险”，但这并没有形成整体的意识 “组织”事故在大事故的背后，往往存在着一些复杂的因素 总结失败的教训时，如果能从下述10个方面纵观全局，就更能弄清事故的原因 这十个方面是未知、无知、不小心、不遵守业务流程、错误评价、调查研究不充分、制约条件的一些变化、计划不完善、价值观不良、组织运营不良 个人原因引起的事故并不严重，但组织运营因素引起的事故有可能会导致严重的后果 由此可见，此次大地震后的日本核电站事故明显是组织事故 如果不从这个角度看问题，就很难触及失败的本质原因 整个组织的文化经常导致事故和失败，关于这些英国心理学家詹姆斯·莫里森写了一本书《对组织事故的风险管理》 这个观点在20世纪90年代后期开始被人们接受 对于设想范围内的事件，由于不需要随机应变地考虑，所以人们通常能够正确应对 但是，对于超出了设想的范围，人们只能在现场应对 但是，在这次日本大地震后发生核电站事故时，人们无法随机应变 一般来说，人们分解大课题，落实到具体的小事上，也就是“顺导推” 但是，这种观点有遗漏 这需要“逆向推导” 也就是说，事先设想“发生事故的可能性”，并设想从起点开始如何防止 这样，就可以发掘出“正向”无法预见的失败原因 简言之，不是站在“顺利”的立场上，而是从“不顺利”的立场上注意到“意想不到”的问题 那么，在福岛第一核电站问题上，当事人到底设想了什么样的事态呢？ 氢气爆炸这种情况理论上谁都可以想到，但是东京电力企业没有准备对策，结果所有的措施都亡羊补牢了 给人的印象是东电在说谎和隐瞒 30年周期的大地震发生后，我访问了当地 我再次见到了1996年在岩手县大槌町认识的消防队员铃木亨先生 铃木和其他人说话时，知道了多人没能活下来的理由是没有“逃脱” 灾害来了的时候，铃木先生关上堤坝的闸门，开消防车沿着街道呼吁“请现在马上逃走” 在堤坝边工作的人很快就逃出来了，得救了 但是，也有人因为各种各样的理由不离开，被海啸吞噬了 通常，人几乎都有不认真考虑自己不想要的心理习性，这常常是无法挽回事态的原因 关于三陆海波，是2006年写《技术的创造与设计》一书时写的 我是这样写的。 三陆大海啸后，沿海地区的居民区被转移到了比海啸来时水位高的地方，但现在那里只剩下两个村落，其他人纷纷搬到了地势较低的地方 人们知道这里发生了海啸和海啸的灾害，但他们还在地势低洼的地方定居。 他们有幸运的心理，所以认为有生之年不会发生海啸 但事实表明，这只是一厢情愿 什么事都有可能发生，防患于未然是明智的 虽然这个地区的居民没有放松防波堤的建设和避难训练等定期的防灾努力，但也不能不让灾害发生 据说重大事故的发生周期为30年 这是因为，事故发生后，人们往往会变得慎重，但其注意力会随着时间的推移而逐渐减弱 一个组织如果长时间活动，会有人中途更换，关于大事故的记忆也会在30年后消失 整个社会与个人和组织不同，保留相关记忆的时间可能会稍长一些，但经过50年后也会变得冷淡，300年几乎消失 人类有不愿正视自己不想看到的事件的倾向 “三现”主义的日本人为这次大地震和核电站事故支付了很高的学费，并一直为此付出代价 但是我们不能把这归咎于上帝 我们必须总结经验教训，学会规划未来 首先，必须停止依赖防灾手册的方法 必须养成用头脑思考的习性 我们必须从中小学教育改变方法 我以为我们知道的知识很多，回答问题很快是一种能力 但是，在这次大地震中，我认识到无论发生什么事，都要用自己的眼睛看，用大脑思考，评价，然后行动 教育就是培养这样的孩子。 这很重要 我总是强调实行“三现”主义 “三现”是指当地、现场、现人 去现场，见到经历过失败的人和相关的人，看到实际情况 如果不在这个“三现”中实际体验，就什么也悟不出来 现在社会充满了各种新闻。 人们可以通过“不亲眼看到”、“不思考”、“不实际访问”，即“三不”了解很多情况 但是，二手新闻与现实情况不同。 为了尽量掌握事实、思考事物、有根据，需要掌握“三现”主义 这次核电站事故的损失额将达到数十兆日元( 1日元约为0.08元) 历史上，自然灾害发生后，并不是因为灾害救援不完备而亡国 既然交了那么多学费，就要吸取经验，把国家提高到新的高度 年06月24日09:24来源:本网作者:日本失败学会创始人烟村洋太郎

本文：《“日刊：从“失败学”立场看日本核事故”》